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最近，福建某家壽險公司遇到了一樁“煩心”事：一樁普通的理賠案，陷入了“拉鋸”狀態(tài)，讓他們“進(jìn)退維谷”：賠，屬于免責(zé)條款，不符合保險合同的約定；不賠，對方又試圖以各種方式影響賠付。類似的情形，往往被冠以“理賠難”。理賠難究竟“難”在何處？

保險專家指出，投保人與保險人之間其實就是因保險合同而建立起來的一種法律關(guān)系，理賠則是保險人對可能導(dǎo)致保險責(zé)任的人身保險合同約定事故進(jìn)行核定并做出相應(yīng)處理的行為，是保險人兌現(xiàn)保險合同承諾的過程。社會上所理解的“理賠難”，往往是有原因的。

一、投保人未如實告知。投保人在投保過程中故意或者過失未履行告知義務(wù)，未告知事項足以影響保險公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，此種情況下發(fā)生事故保險公司一般不會賠付。

二、投保人對保險責(zé)任不清晰。保險合同約定了保障范圍和金額，如果壽險理賠金額是依照投保時選擇的保額進(jìn)行給付，保額越高、保障范圍越廣，繳納的保費(fèi)也越多。再比如醫(yī)療險區(qū)分了按照醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和按照住院天數(shù)補(bǔ)償兩類，有的客戶抱怨住院花費(fèi)幾萬，理賠才兩三千，其實他投保的是按住院天數(shù)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療險，和醫(yī)療花費(fèi)無關(guān)。

三、投保人不了解“責(zé)任免除”條款。保險合同中都會有免除保險人責(zé)任的條款，比如先天性疾病免責(zé)，即使投保后診斷為先天性疾病也是在免責(zé)范圍，因為保險公司在設(shè)計險種費(fèi)率時，已經(jīng)將先天性疾病排除在外了。如“觀察期”免責(zé)。健康保險不論長期保險、短期保險，一般都有免責(zé)期(或觀察期、等待期)條款，免責(zé)期內(nèi)發(fā)生事故不支付保險金。